RMN DE UN CEREBRO CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Este vídeo muestra el deterioro progresivo que sufre el cerebro mientras avanza la enfermedad de Alzheimer. Es impresionante como el tejido cerebral se va perdiendo, esto explica porqué los pacientes que sufren de este tipo de demencia van perdiendo todas sus funciones congnitivas.

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AVANCES EN EL TRATAMIENTO DE ALZHEIMER

AVANCES EN EL TRATAMIENTO DE ALZHEIMER

Entre las demencias asociadas a la edad senil, la más frecuente es la Enfermedad de Alzheimer (EA).

La enfermedad evoluciona en 3 fases clínicas (inicial, intermedia y terminal o grave), que varían en cuanto a duración y manifestaciones de unos pacientes a otros. En unos 5 a 7 años se alcanza la fase terminal y el enfermo se hace totalmente dependiente, siendo incapaz de realizar ninguna de las actividades cotidianas, caminar, se pierde la memoria reciente, y posteriormente la remota, el lenguaje pasa de confuso a enmudecer totalmente, por último se evoluciona al coma y muerte, generalmente por infección intercurrente.

La EA plantea múltiples problemas a los pacientes y a sus familias con consecuencias emocionales y físicas muy graves. La enfermedad sigue siendo incurable y objeto de intensa investigación. Hasta ahora, las posibilidades terapéuticas que se tenían eran:

1.Potenciar las facultades cognitivas del paciente con los                     Inhibidores de la Acetilcolinesterasa (sólo influyen levemente en el           deterioro cognitivo, es decir es un tratamiento sintomático de las               fases iniciales de la enfermedad)

    • Tacrina, muy hepatotóxico y está desaconsejado su uso en España desde finales de 1998.
    • Donepezilo, Rivastigmina y Galantamina, que ofrecen algunasventajas sobre la Tacrina, como la ausencia de hepatotoxicidad, menor incidencia de efectos colinérgicos periféricos, ausencia de interacciones con alimentos, y comodidad de administración

2.Retrasar la progresión de la enfermedad, Se tienen resultados prometedores con los siguientes compuestos:

  • Vitamina E
  • Gingo Biloba
  • Selegilina.
  • AINES e Inhibidores selectivos de la COX-2 (parece que lospacientes con Artritis severa o Lepra presentan una menor incidencia de EA).
  • Estrógenos ( disminuyen en un 50-66% el riesgo de padecer la enfermedad entrelas usuarias durante la menopausia), mejoran la circulación sanguínea y estimulan la producción de Ach e impiden la formación de depósitos B-amiloides.
  • Antipsicóticos como Tioridazina o Risperidona

Recientemente, se ha observado que un exceso de activación de los receptores N-metil-D-aspartato(NMDA), por una liberación continua de glutamato, contribuye a la progresión de la EA, estos hallazgos han llevado al desarrollo de nuevas propuestas de tratamiento en esta patología: los antagonistas del receptor NMDA como la Memantina. Dichos receptores participan en funciones cognitivas superiores como el aprendizaje y la memoria, y están acoplados a canales iónicos que permanecen bloqueados por iones Mg++ mientras no se produzca una despolarización presináptica por la presencia de glutamato, si esto se produce, el Mg++ cesa el bloqueo y hace que se produzca entrada de ión Ca++ a la  neurona. En presencia excesiva de glutamato, como ocurre en diversos trastornos degenerativos del SNC, el ión Ca++ entra en exceso y acaba produciendo la degeneración y muerte de las neuronas.

 

MEMANTINA

Indicada para pacientes con EA moderadamente grave o grave. Es un medicamento de diagnóstico hospitalarioSu biodisponibilidad por via oral es prácticamente del 100%, alcanzando el nivel plasmático máximo tras administración de dosis única a las 3-8 horas, su absorción no parece verse afectada por la administración de alimentos, se excreta inalterada por la orina, con una semivida de eliminación de 60-100 horas, y un 10-25% de la dosis se recupera en bilis y en heces. Los cambios en el pH de la orina  pueden hacer variar la eliminación de la Memantina, en el sentido de que la alcalinización urinaria determina una reducción de hasta 7-9 veces en el índice de eliminación renal del medicamento.

En cuanto a la pauta posológica se recomienda realizar una escalada de dosis para minimizar los efectos adversos, se debe iniciar con 5 mg diarios por la mañana y durante la primera semana, en la segunda aumentar a 5 mg/12 h, en la tercera a 10 por la mañana y 5 por la noche y en la cuarta 10 mg/12 h. La dosis diaria máxima es de 20 mg al dia.

Las precauciones que deben emplearse se centran en pacientes antiepilépticos, y considerando su eliminación fundamentalmente renal, puede ser necesario un ajuste de dosis en casos de insuficiencia renal moderada o grave, también conviene tener en cuenta que los cambios en el pH urinario influyen en la eliminación de la Memantina, deben evitarse durante el tratamiento cambios dietéticos como dietas vegetarianas o antiácidos gástricos puesto que la alcalinización urinaria puede provocar menor eliminación y por lo tanto mayor toxicidad del medicamento. Es preciso extremar precauciones en cardiopatías, embarazo, lactancia, y menores de 18 años por falta de estudios.

REACCIONES ADVERSAS

Las más frecuentes son aquellas que afectan al SNC, tales como

  • Alucinaciones
  • Confusión
  • Vértigo
  • Cefalea
  • Insomnio

A nivel cardiovascular

  • Taquicardia y fatiga

A nivel gastrointestinal

  • Náusea
  • Vómitos
  • Diarrea
  • Estreñimiento

Las interacciones más importantes son derivadas de su eliminación renal, Amantadina, Cimetidina, Ranitidina, Procainamida, Qunidina, Quinina, y Nicotina, comparten transportadores con la Memantina en la secreción tubular renal y por ello pueden aumentar su concentración y por lo tanto toxicidad.

La administración concomitante de la Memantina con otros antagonistas del receptor NMDA como la Amantadina, Ketamina y el Dextrometorfano se debe evitar por el riesgo de psicosis tóxica. Otra interacción a considerar es la reducción de la excreción de la hidroclorotiazida cuando se administra conjuntamente con la memantina.

En el cuadro siguiente se valoran las ventajas e inconvenientes de los tratamientos disponibles para la EA, incluyendo la Memantina:

MEDICAMENTO VENTAJAS INCONVENIENTES
Donepezilo Mejora la función cognitiva, buena tolerancia Nauseas, vómitos ydiarreas leves y transitorias
Rivastigmina Mejora la funcióncognitiva Náuseas frecuentes
Galantamina Mejora la función Náuseas y vómitos
Tacrina Mejora la funcióncognitiva Hepatotoxicidad, diarrea,anorexia y dolorabdominal
AINES Buena tolerancia Potenciación de losefectos secundarios portratamientos largos aaltas dosis
Vitamina E, Aspirina,Diclofenac-misoprostol No hay evidencias deefectividad Evidencias por demostrar
Ginkgo Biloba Mejora la funcióncognitiva Débiles evidencias, sindemostrar.
Tioridazina Reducción de laansiedad a corto plazo Cardiotoxicidad(arrítmias), precaución enancianos.
Risperidona Reducción de lossíntomas psicóticos y laagresividad Parkinsonismo
Memantina Mejora la capacidad dedesarrollar lasactividades cotidianas,aumentando laautonomía de lospacientes Alucinaciones, confusión,vértigo, dolor de cabeza,depresión, agitación,insomnio ehiperexcitabilidad

La experiencia clínica con Memantina no es muy extensa, aunque los datos disponibles hasta ahora indican mejoras moderadas y estadísticamente significativas. Es el primer fármaco indicado en las fases avanzadas de la EA que, además presenta un nuevo mecanismo de acción.

Villanueva Torres. 2009. España. disponible en http://encarnavillanueva.com

“ALZHEIMER”

ALZHEIMER

El término demencia debe concebirse como un síndrome eminentemente clínico, de evolución crónica, caracterizado por el deterioro de las funciones cognoscitivas, sobre todo la memoria, donde la conciencia se mantiene preservada en el curso del padecimiento; es un proceso casi siempre progresivo y sólo en condiciones excepcionales reversible.

Esta definición describe con exactitud la demencia tipo Alzheimer o enfermedad de Alzheimer; sin embargo, para  fines académicos será necesario hacer algunas reflexiones que consideramos pertinentes: Definirlo como un síndrome eminentemente clínico tiene el objetivo de recalcar que ningún estudio de laboratorio o gabinete hacen el diagnóstico de este padecimiento, por lo que la historia clínica (con algunas particularidades) es la piedra angular para el diagnóstico; dicho de otra forma, por ahora no existe un marcador biológico sérico.

El deterioro de las funciones cognoscitivas transcurre con preservación de la conciencia y tiene una evolución crónica. Estos elementos son de gran ayuda, ya que desde el principio eliminan un importante número de procesos sistémicos y neurológicos.

Cambios fisiopatológicos sobresalientes de la enfermedad de Alzheimer

En general, se puede  decir que, las modificaciones fisiopatológicas y anatómicas de la enfermedad se dividen en:

a) Estructurales: marañas neurofibrilares, placas neuríticas, depósito de material amiloide tóxico y mengua neuronal.

b) Transformaciones funcionales: disminución en la producción o funcionamiento de sustancias neurotrasmisoras.

c) Modificaciones genéticas y moleculares: los cambios estructurales y funcionales son el resultado de una cadena de permutas del programa genético neuronal

y cambios ambientales que modifican la estructura y la neurotransmisión del cerebro.5,6

Cambios morfológicos en la enfermedad de Alzheimer

Los cambios morfológicos en el enfermedad de Alzheimer, aunque no patognomónicos, sí son muy representativos del padecimiento. Los cambios histológicos característicos de la enfermedad de Alzheimer son:

  • Placas neuríticas (depósito de amiloide)
  • Marañas neurofibrilares
  • Menoscabo de sinapsis y neuronas
  • Degeneración granulovacuolar
  • Angiopatía amiloide yAtrofia

Es pertinente asentar que estas anormalidades son elementos histológicos vinculados con el envejecimiento cerebral, pero el paciente con enfermedad de Alzheimer los posee en mayor proporción de la esperada para la edad. Para el estudio de la enfermedad de Alzheimer, las placasneuríticas y las marañas neurofibrilares son los elementos

de mayor repercusión en el desarrollo de la enfermedad

La velocidad de progresión es diferente para cada persona. Si la enfermedad de Alzheimer se desarrolla rápidamente, es probable que continúe progresando de la misma manera, pero si ha sido de desarrollo lento, probablemente seguirá un curso lento.

“TRATAMIENTO”

Infortunadamente, no existe cura para la enfermedad de Alzheimer. Los objetivos del tratamiento son:

  • Disminuir el progreso de la enfermedad
  • Manejar los problemas de comportamiento, confusión y agitación
  • Modificar el ambiente del hogar
  • Apoyar a los miembros de la familia y otras personas que brindan cuidados

Los tratamientos más prometedores abarcan cambios en el estilo de vida, medicamentos y suplementos antioxidantes como ginkgo biloba y vitamina E.

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA:

Las siguientes medidas pueden ayudar a las personas con enfermedad de Alzheimer:

  • Participar en un programa de caminatas supervisadas con un tutor u otra compañía confiable. Esto puede ayudar a mejorar las habilidades de comunicación y disminuir el riesgo de andar deambulando.
  • Utilizar la terapia de luz brillante para ayudar a reducir el insomnio y el deseo de deambular.
  • Escuchar música relajante que puede reducir los intentos por deambular y la inquietud, incrementar los químicos cerebrales, mitigar la ansiedad, aumentar el sueño y mejorar la conducta.
  • Conseguir un perro como mascota.
  • Practicar técnicas de relajación
  • Recibir masajes regulares que son relajantes y suministran interacción social

TRATAMIENTO CON MEDICAMENTOS:

Existen varios medicamentos disponibles para retardar el progreso de la enfermedad y, posiblemente, mejorar las capacidades mentales de la persona. La Memantina (Namenda®) actualmente es la única droga aprobada para el tratamiento de la enfermedad o mal de Alzheimer que va de moderada a severa.

Otros medicamentos abarcan: donepezil (Aricept®), rivastigmina (Exelon®) y galantamina (Razadyne®, antiguamente llamado Reminyl®) y tacrina (Cognex®).

Estos medicamentos afectan el nivel de un neurotransmisor en el cerebro llamado acetilcolina y pueden también causar náuseas y vómitos. La tacrina también produce una elevación de las enzimas hepáticas y debe tomarse cuatro veces al día, pero actualmente casi no se utiliza.

El Aricept® se toma una vez al día y puede estabilizar o incluso mejorar las habilidades mentales de la persona; además, generalmente se tolera bien. El Exelon® parece funcionar de manera similar y se toma dos veces al día.

Se pueden requerir otros medicamentos para controlar comportamientos agresivos, agitados o peligrosos, los cuales usualmente se administran en dosis muy bajas.

Puede ser necesario suspender medicamentos que empeoran la confusión, como analgésicos, cimetidina, depresores del sistema nervioso, antihistamínicos, pastillas para dormir y otros. Sin embargo, los medicamentos nunca se deben cambiar o suspender sin hablar con el médico.

Enfermedad de Alzheimer: una panorámica desde su primera descripción hacia una perspectiva molecular. 2009.  Silvia García,* Ramón M Coral Vázquez, Erika Meza Dávalos. Med Int Mex 2009;25(4):300-12. disponoble en http://nietoeditores.com.mx